פרדס חנה-כרכור - עמותת "מדור לדור"

כתב הסכמה - העברת מידע מצה"ל לארגון

שם מלא:*

מספר זהות:*

כתובת מגורים:*

מצהיר בזאת, כי הנני מסכים לכך שאגף כוח האדם בצה"ל, משרד הביטחון או מי מטעמם ימסרו, מעת לעת, מידע אישי על אודותיי, בהתאם לפירוט שלהלן, המצוי בידי צה"ל לידי הארגון "מדור לדור".

אני מצהיר כי בקשתי זו יפה לפי חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א 1981 והיא חלה על כל המידע שיוזכר מטה. ידוע לי כי המידע אודותיי ישמש לצורך טיוב הליכי הגיוס בעניין ומיצוי השירות כמו כן, ידוע לי כי למידע אודותיי ייחשף בעל התפקיד בארגון לו נתתי את הסכמתי בלבד. ידוע לי כי עם תום השימוש במידע על אודותיי הוא ימחק מן המערכות הממוחשבות המצויות בשימוש הארגון. ידוע לי ואני מסכים כי אין ולא תהיינה לי כל תביעה, טענה, דרישה כלפי משרד הביטחון או צה"ל או שניהם יחד בקשר למסירת מידע כאמור ולתפוצתו לאחר שנמסר, וכן בקשר לשימוש שיעשה במידע על אודותיי כמפורט לעיל, ובכלל זה, בקשר לפגיעה בפרטיות. ידוע לי כי לעניין כתב הסכמה זה "מידע המצוי בידי צה"ל ומשרד הביטחון" הינו כדלקמן: נתוני זימון קדם צבאיים – מועד צו ההתייצבות וסיבת התייצבות, מועד השלמת הליכים, נתוני גיוס ואי גיוס, נתוני שיבוץ, נתוני קצונה ופיקוד זוטר, נתוני ליקויי שירות - לרבות נפקדות, עריקות וכליאה ונתוני נשר. לא יימסר מידע אישי לגבי הכולל את נתוני האישיים- לרבות קב"א, דפ"ר, פרופיל רפואי, סיבות ההתייצבות או סיבות הנשר.

מצהיר בזאת, כי המידע שיימסר מצה"ל יישמר בידי הארגון בצורה מאובטחת וישמש עבור הצרכים שלשמם הוגדר בלבד כפי שמפורטים במסמך זה.

אישור צילום

הנני מאשר להצטלם במסגרת פרויקטים שונים של עמותת 'מדור לדור' ותכנית 'צעד לעתיד' ולהשתמש בתמונות באתר לפרסומים שונים.

חתימה ההורה (יש לחתום על דף, לצלם תמונה ולהעלות אותה):*